Zrak a sluch v kontextu smyslové stimulace a integrace
Autoři: MUDr. Martin Kučera, Mgr. Kateřina Fritzlová
Institut pro výzkum a léčbu poruch komunikace
- Zrak
1.1 Neuroanatomie a neurofyziologie zrakového vnímání
Smyslovým orgánem zraku je oko. Zrakový aparát zpracovává a dešifruje velké množství informací, více než kterýkoliv aferentní systém lidského těla (Lowe, Webb). Základním vnímaným signálem je světlo, které je definováno jako elektromagnetické vlnění. Člověk vnímá zrakem elektromagnetické vlnění v rozsahu 390-790 nm ( rozsah mezi ultrafialovýma a infračerveným zářením). Mezi základní charakteristiky světla patří svítivost, frekvenční spektrum/barva, polarizace a koherence. Světlo prochází jednotlivými vrstvami oční koule v pořadí: rohovka, přední komora oční, duhovka, zadní komora oční, čočka, sklivec. Základní funkcí celé oční koule je zaostřit obraz směrem na sítnici. Na straně sítnice odvrácené od bulbu jsou fotoreceptory, čípky a tyčinky, které jsou současně prvním neuronem zrakové dráhy. Čípky zajišťují barevné denní (fotopické) vidění, tyčinky noční (skotopické) vidění, které umožňuje jen vnímání změny jasu (Čihák).
Obraz vzniklý na sítnici je převrácený, k jeho otočení dochází v mozkové kůře. Zraková dráha se částečně kříží a je složena celkem ze čtyř neuronů. První tři neurony se nalézají v sítnici, axony třetího tvoří vlastní nervus opticus, po jeho křížení hovoříme o tzv. tractus opticus. V průběhu tractus opticus vycházejí odbočky, které zprostředkovávají reflexní děje jako je: mydriasa a miosa, akomodace čočky a konvergence bulbů. Tyto funkce jsou důležité pro vnímaný obraz, umožňují zaostření, propojení obrazu z pravého a z levého oka do obrazu jednoho. Dále umožňují udržet obraz při současném pohybu těla a hlavy (Synek, Skorková). Čtvrtý neuron zrakové dráhy končí v primární korové oblasti týlního laloku (area 17, primární zrakový kortex). Signál je následně přenesen do frontálního očního pole v premotorické oblasti frontálního laloku, po jeho zpracování je vyslán impulz k pohybu očí. Impulz prochází středním mozkem a mostem do retikulární formace. Z retikulární formace vychází impulzy do jader okohybných svalů. Vlákna vycházející z mediální (vnitřní) strany sítnice se kříží a z laterální (zevní) se nekříží. To znamená, že obraz z levé poloviny každého oka jde do levé hemisféry a obraz z pravé poloviny každého oka do pravé hemisféry.
1.1.1 Vizuální integrace
Významný z hlediska zpracování zrakového vjemu je vizuální asociační kortex v oblasti temporálního laloku. Poškození asociačních areí nebo temporálních laloků, případně jejich propojení s ostatními částmi mozku, může mít řadu dopadů nejen na zpracování zrakových vjemů, ale i na pohyb člověka a další funkce včetně řečových (Pozn.: dochází k poškození: vizuálně – auditorní, vizuálně – motorické, vizuálně – somatosenzorické a vizuálně – verbální dráhy). Pro rozpoznání a identifikaci objektů je nezbytné zpracování viděného na všech úrovních zrakové dráhy (včetně osociačních oblastí) se současnou integrací zpracovaných vjemů z ostatních smyslů s propojením na další mentální činností, včetně jejich integrace s minulou zkušeností (Mesulam, 1985 in Lowe, Webb).
Zrak je důležitým smyslem umožňujícím prostorovou orientaci těla. Má významný vztah k paměti a učení. Je-li člověk vystaven různým podnětům se současným použitím zraku, dochází k ukládání paměťové stopy, která v sobě nese informace ze všech použitých smyslů. Například máme v ruce předmět, který má svou velikost, váhu, charakter povrchu a vůni (Pozn.: jsou zde zapojeny hmat, propriocepce, vestibulární aparát a čich). Opětovným pouhým spatřením předmětu, si současně vybavíme jeho vlastnosti, váhu, hladkost, vůni, které bychom jinak vnímaly jinými smysly.
1.1.2 Oční pohyby
Z pohledu rehabilitačních technik zaměřených na smyslovou stimulaci a senzorickou a senzitivní integraci, je důležitý především mechanizmus očních pohybů. Oční pohyby jsou důležité pro zaostření a sledování pohybu v zorném poli při pohybu těla nebo v klidu. Oko není nikdy v absolutním klidu. Oční pohyby jsou řízeny přímo:
Optokinetickým systémem zrakového ústrojí a zrakové dráhy;
Propriocepcí ze svalů krční oblasti cestou tr. spinothalamicus a spinocerebellaris; Propriocepcí/polohocitem a hmatem cestou tr. spinotectalis (oči se zaměřují na místo taktilního podnětu). Reflexním propojením sluchové dráhy a zrakové dráhy (zrakem zaměřím nově vzniklý zvuk a naopak při více zdrojích zvuku v okolí se stává dominantním zvukovým signálem ten, na který zaměřím zrak)
Sakadické pohyby – velmi rychlé oční pohyby zaměřující pohyb vzniklý v zorném poli jedince tak, aby dopadal obraz na místo nejostřejšího vidění sítnice. Mimo samotného pohybu v zorném poli, jsou také vyvolány silným zvukem. (Pichanič) Sakadické pohyby jsou řízeny z frontálního laloku, arei 8 (frontální okohybné pole pro reflexní odpovědi) (Husák, Kachlík). Tento pohyb bulbů je v životě důležitý pro prvotní zachycení viděného objektu, dále pro přesun sledování z jednoho předmětu na druhý. V praxi je to jakékoli prohlížení, sledování a čtení na řádku, přeskočení na další řádek.
Hladké sledovací pohyby – rychlé pohyby, které po zaměření objektu sakadickým pohybem, umožňují udržení jeho obrazu v místě nejostřejšího vidění sítnice (Synek, Skorková). Tyto pohyby jsou řízeny z okcipitálního laloku (are 18,19). Sekundární zraková oblast, podrobně analyzuje viděné, je to místo zrakové paměti (Husák, Kachlík).
Pohyby očí během fixace – do pohybů během fixace patří pomalé klouzavé oční pohyby, mikrosakády a oční třes. Aby došlo k trvalému dráždění gangliových buněk sítnice a tím trvalému vnímání obrazu, jsou nutné klouzavé oční pohyby. Umožníme-li experimentálně oku vnímat jen stabilizovaný obraz, dojde po 1-3 vteřinách k vypadávání obrazů. Přestanou být drážděny gangliové buňky, které potřebují pro svou aktivitu stálý pohyb. Klouzavý pohyb stimuluje gangliové buňky a drobným přesunem obrazu (přesun na ploše 30-50 čípků) znemožňuje jeho vyhasnutí. Mikrosakády vrací oko po pomalém klouzavém pohybu zpět. Oční třes je pozorován, ale jeho význam není plně znám (Synek, Skorková).
Vestibulookulomotorický reflex – při pohybu hlavou v určitém směru se oči pohybují ve směru opačném. Tento reflex je řízen vestibulárním aparátem a proběhne i při zavřených očích. Jeho význam je udržení obrazu při pohybech/otřesech hlavy nebo celého těla. Například při horizontálním pohybu hlavou postavení očí z 80% kompenzuje vestibulární aparát a jen 20% kompenzace provede optokinetický systém. (Husák, Kachlík). Nejjednodušších způsobem nácviku je např. houpání se na balanční desce s fixací definovaného bodu, nebo objektu.
Vertengence – osy obou očí se při pohybu kříží a mění svůj úhel (divergence-rozbíhaní os, konvergence-sbíhání os) vertengence má význam pro zaostření čočky a umožňuje vnímání obrazu objektu jako jednoho útvaru, nikoli dvou. Jejich význam např. vynikne v jednoduché situaci, kdy natáhneme ruku před sebe a zaostříme na prst. Poté přeneseme pohled do dálky. V té chvíli vidíme prst dvojmo, ale v běžném životě si dvojí vidění neuvědomujeme – díky vertengencím.
1.2 Rehabilitace a stimulace zrakového vnímání
Následující postupy jsou určeny především pro práci s tímto okruhem potíží:
Problémy s vizuookoordinací, vedením očních pohybů a zrakovou pozorností obecně, se zrakovou diferenciací při rozlišování figury a pozadí, potíží ve zrakové analýze a syntéze v předčtenářském období. Dále na okruh specifických problému při čtení jako jsou záměny písmen, snížená analyticko – syntetická schopnost na úrovni čtení, snížené percepční rozpětí (tj. snížené vizuální pole, z něhož čtenář získává informace během fixace). Speciální indikací je práce na úrovni smyslové integrace na úrovni pohyb ruky-oko, pohyb ruky-oko-ucho, ucho-pohyb ruky-oko, oko-ucho-pohyb ruky. Kdy při výrazném postižení něktré nebo všech zmíněných oblastí (zrakové a sluchové vnímání, hybnost horních končetin), může méně postižená oblast umožnit rehabilitaci více postižené.
V odstavci uvedené postupy jsou používány na pracovištích autorů a vycházejí z následujících úvah: Z výše uvedených faktů je patrné, že příjem a zpracování zrakového vjemu je závislý na stavu bulbu a na dobré koordinaci okohybných svalů a tím spojených smyslových funkcí těla (rovnováha, propriocepce, orientace v prostoru atd.). Chceme-li v rámci smyslových stimulací efektivně pracovat se zrakovým vnímáním, je vhodné začít nejprve se stimulací a rehabilitací rovnovážného ústrojí a propriocepce. Tím si připravíme terén pro další cílenou práci a vlastní, přímou stimulaci zrakové vnímání. Rovnovážné ústrojí je přímým kanálem pro stimulace svalově koordinačních funkcí mozečku. Propriocepce a rovnovážné ústrojí má současně i přímý vliv na oční pohyby.
V praxi to znamená zaměřit se nejdříve na statickou posturu, dynamickou posturu a na cvičení rovnovážného aparátu bez akcentace propojení na zrakovém vnímání. Na úplném počátku nácviku zrakovou kontrolu nelze vyloučit (viz. Techniky rehabilitace rovnovážného aparátu ). Cílené propojení vestibulární rehabilitace se zrakovým vnímáním provádíme posléze. Příklad cvičení v tomto cíleném propojení: Nejjednodušší technikou houpání na balanční desce ve směru vpřed a vzad nebo do stran se současným sledováním definovaného bodu/objektu. Jeho umístění může být odlišné dle schopností a deficitu ve zrakovém vnímání, nebo dle deficitu vnímání osy těla – tzn. problémem s vnímáním středové osy ve vertikále nebo horizontále (Volemanová).
Dalším důležitým tématem rehabilitace zrakového vnímání, je problematika odlišení dominantního signálu od pozadí – rozlišováním figury a pozadí, které bývá narušeno zejména u dětí v rámci syndromu vývojové dysfázie. V těchto případech lze pracovat s pohybujícím se předmětem na různě definovaném pozadí. Druh a směr pohybu, kontrast pozadí a sledovaného bodu je opět volen individuálně dle možností pacienta. Například, dělá-li problém udržení pohledu v horizontální rovině, je dobré volit místo přímého pohybu z leva doprava, nejprve pohyb v oblouku atd. (viz. dále).Pozn.: V průběhu přednášky bude představen počítačový program pracující s popsanými principy.
Složitější způsob rehabilitace je propojení zrakového a sluchového signálu pro rehabilitaci pracující s reflexní reakcí oka na nenadálé zvuky, kdy zvýšená citlivost tohoto reflexu souvisí se zvýšenou smyslovou senzitivitou. Tento způsob rehabilitace považujeme za efektivnější a nutný zejména v iniciálních fázích rehabilitace.
Klasické techniky rozvoje zrakového vnímání nejčastěji probíhají formou užití různých pracovních listů. Tyto metodické materiály jsou určeny k rozvoji na úrovni zrakové diferenciace, nebo na úrovni zrakové analýzy a syntézy. V případech zejména poruch koncentrace pozornosti, těžších vývojových, nebo syndromových vad, jsou však oslabeny již bazální úrovně kontroly a vedení očního pohybu a toto je nutné v komplexní rehabilitaci zohledňovat. Autoři článku v těchto případech doporučují a ve své klinické praxi používají následující posloupnost při rehabilitaci/stimulaci zrakového vnímání:
A/Nácvik kontroly očního pohybu (od bazální úroveň kontroly v horizontálním směru, při přesunu po řádku / horizontála – vertikála, po nácvik zrakové pozornosti v rozšířeném percepčním rozpětí, při změně polohy sledovaného bodu /nácvik kontrolovaných přesunů očních pohybů po vizuálním poli v různých směrech apod.
B/ Teprve po zvládnutí těchto úrovní je efektivní běžný rozvoj dle dostupných metodických materiálů.
Příklad rhb. cvičení s využitím CD:
Obr.: Nácvik bazální úrovně kontroly očního pohybu – fixační pozice a vedení očí v sakádě, v horizontálním směru, současně nácvik pokročilé úrovně kontroly očního pohybu – plynulé sledovací oční pohyby při přesunu po řádku / horizontála – vertikála. Průběh cvičení: Animace pohybujícího se bodu z leva doprava s přechodem o řádek níže. Body se postupně objevují na levé straně, po dokončení pohybu na druhou stranu řádku pomalu mizí a současně se o řádek níže objevuje bod nový a postup se opakuje.
Obr.: Stimulace na úrovni kontrolovaných přesunů očních pohybů po vizuálním poli v různých směrech – nácvik zrakové pozornosti v rozšířeném percepčního rozpětí, při změně polohy sledovaného bodu, při rozlišení figury a pozadí. Průběh cvičení: Animace pohybujícího se bodu z leva doprava s nestabilním kontrastem pozadí. Bod se při pohybu v šachovnici ztrácí a opět ukazuje. Pacient sleduje a detekuje.
- Sluch
2.1 Neuroanatomie a fyziologie sluchu.
Ucho je vysoce citlivý smyslový orgán vnímající zvuk. Samotný zvuk je mechanické podélné vlnění prostředí, pro člověka vnímatelné v rozsahu od 16 do 20000 Hz. Zvuk lze v zásadě charakterizovat frekvencí, výškou, barvou a trváním. Zvuk je harmonický nebo neharmonický, každý přirozený harmonický tón je složen ze základní frekvence a tzv. vyšších harmonických tónů. Zvuková vlna zachycena boltcem prochází zvukovodem a dopadá na bubínek, který tvoří laterální stěnu středoušní dutiny. Boltec svým tvarem mimo zachycení signálu umožňuje i směrovost slyšení. Rozvibrovaný bubínek zvukovou vlnu přenáší na soustavu středoušních kůstek – kladívko, kovadlinku a třmínek. Poslední kůstka třmínek je svou bází uložena v oválném okénku, které je součástí stěny mezi středním uchem a blanitým labyrintem vnitřního ucha. Základní funkci středouší je přenést akustický signál z velké plochy bubínku na malou plochu oválného okénka, tím vznikne zesílení signálu (Novák). Další složkou tvořící zesílení je samotný pákový systém kůstek.
Důležitou podmínkou efektivního přenosu zvuku středouším je jeho stav. Středouší by mělo být vyplněno vzduchem o stejném tlaku jako je v okolním prostředí. Ideální tlakové poměry ve středouší umožňuje Eustachova trubice, která ze středouší vchází do nosohltanu a umožňuje vyrovnávání tlaku středouší s tlakem v okolním prostředí. Další součástí středouší jsou svaly m. tensor tympani (inervace n. trigeminus) upínající se na rukojeť kladívka a m. stapedialis (inervace n. facialis), který se upíná na třmínku. Tyto svaly změnou svého napětí mění tuhost celého systému středoušních kůstek a tak je ucho reflexně chráněno před silnými zvuky – např. stapediální reflex (Hybášek).
Třmínek uchycený svou bází v oválném okénku můžeme chápat jako píst, který rozvibruje endolymfu blanitého labyrintu hlemýždě. Endolymfa rozechvěje tectoriální membránu Cortiho orgánu a tím se podráždí jeho smyslové buňky. Kromě tectoriální membrány Cortiho orgán ohraničují Hensenovy buňky a bazilární membrána. Samotný Cortiho orgán je tvořen senzorickým epitelem, složeným z několika typů buněk. Pro sluch jsou nejdůležitější vnitřní a zevní vláskové buňky, které vnímají přenesené frekvenční chvění endolymfy. (Pozn.: Další typy buněk jsou Deitersovy (falangové), Claudiusovy, Boettcherovy, buňky zevního a vnitřního Cortiho pilíře). Vláskové buňky následně převedou mechanické vlnění na elektrický impulz. Početně jsou zevní vláskové buňky v poměru k vnitřním 3:1, ale vnitřní vláskové buňky mají kontakt s většinou neuronů sluchové dráhy. Tyto neurony jsou myelinizované, jsou pro slyšení významnější. Zevní vláskové buňky jsou inervovány neurony nemyelinizovanými (Husák, Kachlík). Cortiho orgán je uspořádán tonotopicky, tzn., že každá část hlemýždě umožňuje vnímat jen určitou frekvenci. To že se zvuková vlna rozloží na jednotlivé frekvenční složky je způsobeno samotným tvarem kochley a hydrodynamickými vlastnostmi Cortiho orgánu. Při bázi hlemýždě jsou vnímány nejvyšší frekvence a při jeho vrcholu nejhlubší. Vnímání intenzity zvuku je dáno velikostí amplitudy zvukové vlny. Čím je větší amplituda, tím větší okrsek vláskových buněk reaguje a zvuk je vnímán jako hlasitější. Funkčně si můžeme představit slyšení jako mechanické dráždění vláskových buněk určitých oblastí hlemýždě, které je převedeno na elektrický impulz a odvedeno sluchovou dráhou do mozkového kmene a dalších vyšších etáží CNS
Kromě popsaných aferentních neuronů vedoucích signál z ucha do CNS existují i eferentní neurony, které přivádějí z olivárního komplexu mozkového kmene vlákna do vnitřního ucha (Husák, Kachlík). Jsou to silně myelinizovaná vlákna z mediálního olivokochleárního svazku křížící střední čáru, která končí na zevních vláskových buňkách. Tato vlákna inhibují nebo redukují pohyb zevních vláskových buněk a tím snižují citlivost Cortiho orgánu hlemýždě na zvuk. Nemyelinizovaná, většinově se nekřížící vlákna z laterálního olivokochleárního svazku končí u vnitřních vláskových buněk. Předpokládá se, že jejich působení zvyšují úroveň nutného podnětu pro excitaci vnitřních vláskových buněk. Funkčně jde o to, že mozkový kmen vyhodnotí některé zvuky jako rušivé a utlumí jejich vnímání. Tím se ucho jedince vyladí a na určitý signál jako na dominantní a potlačí okolní šum/pozadí, hovoříme o tzv. selektivním slyšení.
Vlastní sluchová dráha má 4 neurony. První neuron je tvořen bipolárními buňkami, jejich tělo leží na spodině vnitřního zvukovodu v ganglion cochleare. Dendrity začínají v Cortiho orgánu u báze vláskových buněk, které reagují na vlnění endolymfy. Axony tvoří nervus cochlearis a dále jdou cestou nervus vestibulocochlearis a končí v mostu mozkového kmene. Zde dochází k přepojení na druhý neuron dráhy v nucleus cochlearis . Axony druhého neuronu tvoří lemniscus lateralis a většinově se kříží na druhou stranu a jdou do mezimozku do coliculus inferior. Zde dochází k přepojení na třetí neuron. Jeho axony míří do corpora geniculata medialia thalamu a přepojí se na čtvrtý neuron, jehož axony tvoři radiatia acustica a jdou do primární sluchové oblasti v gyrus temporalis transversi (Heschlovy závity, area 41, 42) spánkového laloku. K následné analýze slyšeného signálu dochází ve Wernickeho arey (Dubový, Jančálek).
Obr.: Schéma sluchové dráhy, v sytých barvách je kříženě vedoucí signál charakteru řeči
2.2 Sluch v kontextu centrálního jazykového mechanismu
Neurální struktury Wernickeho arey jsou zapojeny do senzorické regulace řeči/ mechanismu porozumění, ale současně se předpokládá, že tvoří i základ pro formulování vnitřních lingvistických konceptů. Tento proces můžeme chápat tak, že mimo „čistě rozumění“, se ve Wernickeho aree tvoří již základní koncept odpovědi, za kterou primárně odpovídá Brockova oblast. Z hlediska přenosu lingvistické informace jsou důležité asociační dráhy mezi frontálními a temporálními řečově – jazykovými oblastmi (Lowe, Webb, 2009). Vlákna propojující Wernickeho a Brockovu areu (kde dochází k motorickému programování artikulace), se označují jako fasciculus arcuatus. Je to dlouhý subkortikální asociační trakt, který spojuje zadní a přední jazykové oblasti mozku, vede a cirkuluje informace z těchto oblastí tam a zpět. Tento proces je podstatou krátkodobé pracovní sluchové paměti/fonologické smyčky. Fonologická smyčka pracuje s fonologickými informacemi. Je zodpovědná za ukládání zvukové a slovní informace do pracovní paměti a za neustálé opakování těchto informací, aby zůstaly v paměti, než jsou vyměněny novými informacemi. K udržení informací ve fonologické smyčce slouží subvokální artikulace, tj. vnitřní řeč. Nazývá se někdy také „artikulační smyčka“ (G.Hitch, A.Baddeley in Jošt). Projevuje se jako vnitřní hlas, který zní v hlavě, když si opakujeme slyšené, v duchu čteme, počítáme, opakujeme si číslo, které chceme vytočit apod. Význam fonologické smyčky a jejího oslabení je zdůrazňován v kontextu vývojových poruch jazyka, vývojových poruch učení, či poruch pozornosti.
Teminologická pozn.: Foném = základní/nejmenší zvuková jednotka jazyka. Distinktivní rysy = minimální zvukový rozdíl odlišující významově hlásky (znělost:neznělosti… b:p). Fonologický = transkripce zvukového signálu charakteru hlásky do významového přepisu hlásky. Zpracování ve směru od signálu k významu. Fonetický = zvukový signál charakteru hlásky vytvořený motorickou realizací na mluvidlech. Zpracování ve směru od významu k signálu.(Palková)
2.3 Některé důležité funkce sluchového vnímání
2.3.1 Filtrace
V průběhu druhého neuronu se nacházejí vmezeřená jádra: nucleus olivaris superior, corpus trapezoideum, nuclei lemnisci lateralis, jejich nejdůležitější funkcí pro sluch je filtrace akustického šumu a směrovost slyšení. Filtrace akustického šumu se děje díky eferentním, směrem do ucha vedoucím nervům, které jsou součástí celé sluchové dráhy a ovlivňují schopnost přenosu informace od ucha k mozkové kůře a ovlivňují i vnímání zvuku na úrovni vnitřního ucha. Pro samotné potlačení šumového/neužitečného signálu slouží olivární vmezeřená jádra, ze kterých jdou vlákna k vnitřním vláskovým buňkám Cortiho orgánu vnitřního ucha a mají schopnost tlumit jejich aktivitu. Signál může být dále tlumen v průběhu dráhy snížením schopnosti přepojit signál z jednoho na další neuron v pořadí vedoucí signál ke kůře mozkové.
2.3.2 Lokace
K lokalizaci zvuku, směrovosti slyšení dochází na několika úrovních. Samotná směrovost slyšení je vývojem jedince naučená vlastnost. Pro její vnímání je určující boltec a jeho tvar, dále vnímání zvukového signálu v obou uších, vzdálenější ucho má zpoždění, oproti k signálu bližšímu uchu. Toto zpoždění je prvně vyhodnoceno v mozkovém kmeni, dochází zde k reflexním propojením s pohyby očí, hlavy a trupu. Současně jdou z olivárních jader i přímé signály o zpoždění do mozkové kůry, která se tímto předpřipravuje na přesnou lokaci zvuku. Třetím faktorem umožňujícím směrovost je rozdílnost akustického tlaku v obou uších. Při vyřazení jednoho ucha je do určité míry lokace zvuku umožněna jen samotným boltcem a jeho tvarem.
Jednotlivé jednoduché zvuky jsou vnímány i bez použití mozkové kůry. Mozková kůra má význam pro lokaci a rozpoznání časových sekvencí zvuků. Časové sekvence jsou současně vnímány v kochleárních jádrech a v corpus geniculatum thalamu.
2.4 Dominance ucha a mozkové hemisféry
Obecně platí, že dominantní hemisféra (u většiny naší populace levá mozková hemisféra) stojí za rozuměním obsahu řeči a nedominantní hemisféra za celostním/holistickým vnímáním slyšeného (rozpoznáním emoční složky, hudebním vnímáním atd.). K tomu, aby byl signál takto adekvátně zpracován, je nutná odpovídající dominance ucha, pravé ucho pro levou hemisféru a naopak. Je-li správná dominance ucha a hemisféry (pravé ucho-levá hemisféra, levé ucho-pravá hemisféra), je řečový signál zpracován v Heschlově závitu a Wernickeho oblasti dominantní hemisféry, která odpovídá za rozumění obsahu (Koukolík). Emoční zabarvení je zprostředkováno nedominantní druhou stranou. Jeli nesprávná, stejnostranná dominance ucha a hemisféry (levé ucho a levá hemisféra, pravé ucho a pravá hemisféra), dochází k tomu, že je slyšená řeč vnímána nejprve „holisticky“ skrze emoci, rytmus, melodii atd. a teprve následně dochází ke zpracování v obsahu (Volemanová). V případě nevyhraněné dominance ucha nebo hemisféry je stav nejméně příznivý a dochází ke zpožďování proti sobě běžících signálu a může být výrazný problém s dekódováním obsahu slyšeného, který může vyústit ve vadné utváření slovního projevu (Lowe, Webb).
2.5 Principy a východiska pro stimulaci a rehabilitaci sluchového ústrojí
Klasické techniky rozvoje sluchového vnímání se většinově zaměřují na práci se slovem, jeho významem a jeho rozkladem, tedy na úrovni lexikálně – sémantického zatížení a na úrovni sublexikálního zatížení, tj. na úrovni foneticko – fonologické diferenciace. (Terminologická pozn.: Lingvistika užívá ekvivalent „fonémové uvědomování“, tj. schopnost rozpoznat a segmentovat v celkovém zvukovém tvaru slova jeho sublexikální části – fonémy.) Prakticky tento rozvoj nejčastěji probíhá formou užití různých pracovních listů. V menší míře se při běžné rozvoji sluchového vnímání pracuje s nácvikem schopností rozlišit základní zvuky neřečové povahy a pokud ano, tak na úrovni prosté identifikace zvuku, či rozvoje sluchové paměti.
Autoři článku se domnívají, že principy stimulace/rehabilitace sluchového vnímání vycházejí ze dvou základních potřeb. Je to schopnost vnímání a identifikace zvuků našeho běžného prostředí a dekódování řeči. Z pohledu akustiky z těchto dvou potřeb vyplývá nutnost sluchem rozlišit následující modality: tonální/harmonické zvuky, netonalní/neharmonické zvuky, barvu zvuku při stejných i rozdílných výškách základního tónu nebo šumu, dynamiku, čas trvání zvuku, rytmus, melodiku, směrovost, oddělení dominantního signálu od pozadí. Důležitým momentem je charakteristika z pohledu vzniku a trvání zvuku, patří sem „trvavost“ a „netrvavost“ zvuku, tyto vlastnosti ve vztahu k řeči odpovídají frikativnímu a nefrikativnímu způsobu tvorby hlásky. (Terminologická pozn.: V hudební nomenklatuře se užívá pojmů neperkusnosní zvuk (trvavost) a perkusní typ zvuku (netrvavost). Všechny zmíněné modality jsou podstatou řeči všech zvuků kolem nás. Zaměříme-li se na řeč, ve své akustické podstatě jsou samohlásky tonální jevy, souhlásky jsou netonální/šumové jevy (znělé mají příměs tonality). U souhlásek i samohlásek je pro jejich rozlišení nutné vnímat jako důležitou akustickou charakteristiku, barvu, které odpovídá formantová složka. Pro rozlišení souhlásek je dále významné trvání, rozlišujeme trvavé a netrvavé, explozivně a frikativně vzniklé hlásky. Další důležitý předpoklad pro kvalitní zpracování sluchového signálu je sluchová paměť (funkční verbálně akustická paměť, též fonologická smyčka nebo krátkodobá pracovní sluchová paměť). Sluchové vnímání je proces nepřetržitého učení, kdy si jedinec vytváří tzv. verbálně akustické vazby a díky nim přiřazuje slyšenému adekvátní významy. Poruchy krátkodobé verbálně akustické paměti výrazně ztěžují vývoj jazyka jako lingvistického systému i schopnost motorické realizace řeči ve smyslu artikulace a ztěžují proces učení obecně. (Pozn. Poruchy fonologického uvědomování a krátkodobé verbální paměti jsou předmětem mnoha výzkumů: Mann, Liberman 1984; Liberman 1990; Bradley, Bryant 1985; Wolf, Bowers, Biddle, 2000; Waber at al., 2004. Tyto výzkumy jsou zaměřeny především na oblast vývojových poruch učení).
V kontextu rehabilitace vývojových poruch řeči a sluchového vnímání u poruch sluchu autoři došli k závěru, že by vždy měl předcházet základní nácvik sluchového vnímání na úrovni prosté – akustické, zaměřený na zvuky potřebné k diferenciaci hlásek, slov nebo zvuků prostředí. Dále je vhodné začlenit rozvíjení směrovosti, nebo selektivního slyšení, tedy rozlišování „figury na pozadí“ slyšeného. Takto zaměřená rehabilitace je základem pro efektivní práci na úrovni foneticko-fonologické. Autoři článku doporučují a ve své klinické praxi používají následující posloupnost při rehabilitaci/stimulaci sluchového vnímání:
A/Rozvoj sluchového vnímání na neverbální úrovni/ bez verbálně–akustických vazeb – ve zjednodušené podobě se jedná o práci se třemi složkami. První je nácvik rozlišení a opětovného vytvoření/opakování „prostých zvuků“ s využitím běžných předmětů kolem nás nebo hudebních nástrojů muzikoterapeutického instrumentária. Což je ve své podstatě práce s výškou tónu, barvou, způsobem vzniku, trváním, dynamikou a rytmem. Dále sem patří cílená rehabilitace modalit směrovosti a prostorové orientace. Poslední složkou je selektivní slyšení, tedy rozlišování „figury a na pozadí“ slyšeného. (viz níže) Toto je základ, se kterým by se mělo pracovat dříve, než začneme pracovat na úrovni artikulované řeči a jazykových/ lingvistických modalit. Teprve v návaznosti je možný /vhodný rozvoj na úrovni verbálně akustických vazeb. Důležitým momentem je využití aktivního opakování zvuků, nebo zvukových vzorců dítětem. Při cvičení se tak současně připojují další smysly – zrak, propriocepce, hmat. Současně tímto způsobem pracujeme se sluchovou pamětí, což je důležité pro následný rozvoj verbálně akustické paměti.
B/Rozvoj sluchového vnímání na úrovni verbální / lexikálně sémantické zatížení – kdy již při sluchové stimulaci pracujeme se slovy (slovy jako sémantickými celky). Je to např. rozvoj jazykového citu v rýmech a podobně znějících slovech, hudebně pohybová práce se slovy, rytmizace slov, rozvoj sluchové pozornosti na úrovni slyšení a reakce na daná slova, práce s prozodickými faktory řeči – intonace, modulace větné melodie, mluvní tempo (termin. Pozn.: Z hlediska fonetiky a fonologie je to suprasegmentální úroveň jazyka) atd.
C/Rozvoj sluchového vnímání na úrovni sublexikální / fononeticko – fonologické zatížení – tj. sluchová stimulace na úrovni rozkladu slov na hlásky/fonémy. Je to především rozvoj fonematického sluchu, tedy sluchové diferenciace distinktivních rysů hlásek a s tím spojená „ grafém – fonémová korespondence“ (tj. schopnost rozpoznané písmeno vyslovit jako hlásku – ozvučit ho při čtení), rozvoj sluchové syntézy a analýzy atd.
2.5.1 Rehabilitační postupy pro rozvoji sluchového vnímání na neverbální úrovni
Popsané rehabilitační postupy se zaměřují na první oblast rozvoje neverbálního sluchového vnímání, jsou určené pro domácí práci rodiče s dítětem a nevyžadují většinově speciálních pomůcek. V ambulantní praxi lze použít speciální akustické pomůcky, hudební nástroje nebo PC programy, které umožní sofistikovanou stimulaci a rehabilitaci. V nácviku sluchového vnímání při postižení sluchu lze v počátku rehabilitace postupovat stejným způsobem. U dospělých lze postupovat obdobně, jen je vhodné postup přizpůsobit věku, povaze a intelektu. Popsané techniky jsou vytvořeny a užívány na pracovištích autorů článku.
I/ Nácvik netrvavých zvuků: Dítě a rodič sedí proti sobě, mezi sebou mají stoleček, na kterém jsou tři předměty. Pro tonalitu například tři různé smaltové nebo skleněné nádoby (rozlišení je dáno výškou tónu a barvou zvuku), pro vnímání šumových zvuků netrvavých jsou vhodné krabičky z různých materiálů (zde je rozlišení zvuků dáno spíše vnímáním barvy zvuků). Rodič dřívkem/paličkou rozezní jednotlivé předměty a dítě udělá totéž. Následně dítě zavře oči a rodič opět rozezní jeden předmět, dítě otevře oči a snaží „zahrát“ na ten samý. Zvládá-li takto rozeznat všechny zvuky, přechází se na opakování dvou za sebou jdoucích a následně tří až čtyř. V daný moment se mimo rozlišování jednotlivých zvuků začíná stimulovat sluchová paměť. Další zátěží pro nácvik je různost intenzity úderu, přidání rytmického vzorce. Použité předměty lze měnit postupně tak, že mají hůře odlišitelný zvuk. Důležité je, že dítě následně aktivně zvuk tvoří. Neboť kromě vnímání čistě sluchem si současně uvědomuje skrze pohyb ruky (vnímáno zrakem, propriocepcí, hmatem) modality jako je tichý – hlasitý, rychlý – pomalý, pravidelný – nepravidelný. Netrvavé neharmonické zvuky jsou podstatou pro vnímání exploziv. Tonální zvuky jsou důležitý základ pro vnímání vokálů. Autoři se domnívají, že při sluchové stimulaci s cílem zlepšit vnímání i tvorbu řeči má použití neharmonických zvuků větší význam než použití harmonických/tonálních zvuků.
II/Nácvik trvavých šumových zvuků. Postup je obdobný jako v předchozím cvičení, jen jako zdroj zvuku použijeme zmuchlaný papír, různé druhy igelitu a celofánu. Rodič tyto předměty v ruce tře nebo muchlá. Po představení zvuků dítěti se opakuje některý při zavřených očích, následně dítě oči otevře a vybere z nabízených možností správný materiál a opakuje zvuk. Při cvičení lze rozlišit rychlé zavření v ruce nebo delší šustění. Trvavé neharmonické zvuky jsou podstatou vnímání například sykavek.
Stimulace/rehabilitace s rozlišováním netonálními zvuků trvavého i netrvavého charakteru je podstatná pro zlepšení diskriminaci souhlásek při postižení sluchu, nebo při poruchách sluchového vnímání u syndromu vývojové dysfázie.
III/Nácvik směrovosti. Tato cvičení mohou mít řadu obměn a jsou vhodná i pro skupinové rehabilitace. Základní schéma je, že dítě má zavřené oči a sedí vprostřed místnosti. Druhá osoba se pomalu a tiše pohybuje místností za současného vytváření některého z vybraných zvuků (vhodnější jsou trvavé zvuky – šustot). Dítě ukazuje rukou během pohybu druhé osoby, odkud jde zvuk. V případě chyby dítě může zapojit zrakovou kontrolu, otevře oči a zorientovat se v prostředí i pomocí zraku. Těžší variantou je pohyb více osob s různými zvuky, u malých dětí je dobré odlišit použité předměty barevně (různé barvy igelitu, papíru atd.). Osoby se pohybují tiše místností a vždy jednotlivě zvuk tvoří, dítě musí určit směr a dle barvy přiřazené ke zvuku i osobu s daným zvukem. Toto cvičení můžeme současně chápat jako práci s uvědomováním si prostoru, kdy dítě se stává centrálním bodem prostoru a sluchová a případná zraková kontrola pracuje s uchopením/vnímáním prostoru. Pak současně provádíme cvičení pro rehabilitaci směřovanou na senzoricko-integrační deficity.
IV/Nácvik směrovosti a rozlišení dominantního signálu a pozadí. Nácvik se provádí stejným způsobem a variantami jako v bodu III. při rozvoji směrovosti. Jen do pozadí přidáme další vedlejší zvuk/akustický signál. Ten tvoří druhá osoba, nebo při práci s větší „zátěží“ i dítě samotné. Tvoří-li dítě samotné daný zvuk pozadí, vzniká situace, kdy díky zaměřenosti na tuto činnost má pro vnímání dítěte zvuk pozadí dominantní charakter a hlavní signál se dostává na periferii. Tím vzniká výrazná rehabilitační zátěž. Jako dominantní signál může postupně přidat i domluvené slovo.
Výše popsané techniky je vhodné vřadit do rehabilitačního plánu v případě těžších poruch řeči, u poruch sluchu, nebo obecně v iniciálních fázích rehabilitace. Teprve po stimulaci a zvládnutí těchto neverbálních modalit je v dalších fázích rehabilitace vhodná stimulace a rozvoj na úrovni verbálního zatížení. Tato posloupnost odpovídá procesům osvojení si světa pomocí sluchového vnímání v průběhu vývoje člověka. I řeč dítě vnímá nejdříve pouze neverbálně – akusticky. Z hlediska psycholingvistiky je v raném komunikačním vývoji dítěte prvotní vývojová fáze „percepce“ řeči dospělého, s následným vývojem do fází přechodu k „rozumění“ řeči dospělého. Do 3. Měsíce se utváří prostá schopnost dítěte rozlišit a lokalizovat lidský hlas od jiných zvuků. Ve 4 – 8. měsíci dochází k rozlišení intonace, přízvuk a schopnost segmentace – rozpozná ve větách slovo, která před tím slyšelo izolovaně. Okolo 10. – 12. měsíce začíná dítě slovům rozumět a rozpoznávat rozdílné významy. (Průcha, J., 2011).
Pozn: Rehabilitaci sluchového vnímání se věnují různá pracoviště – Centra zvukové terapie. Tato centra akcentující sluchovou stimulaci zejména v kontextu dyslexie a vývojových poruch učení. Jsou to např. Auditory Integrative Training (Tréning sluchové integrace) ve Westportu v USA, The Listening Centre (Sluchové centrum) v Torontu v Kanadě, Dyslexia Research Laboratory, (Výzkumné centrum dyslexie) Dr.Kjeld Johansen, Dánsko.